40% af alle klager i sundhedsvæsnet skyldes dårlig eller mangelfuld kommunikation. Derfor havde kurset ’Det uheldige patientforløb’ fra Faglig Kongres i november fokus på patientkommunikation.

Læs, hvad kursuspanelet mener, at kiropraktoren kunne have gjort bedre i denne opdigtede sag:
35-årig tømrer med voldsomme smerter opstået ved et løft og lokaliseret nederst i lænden ud mod ve. side. Han kan ikke arbejde og tager smertestillende. Smerterne er værst om morgenen og lindres ved let aktivitet og liggende stilling. Aktuelt stråler smerterne kun lidt ned i ve. balde, og der er ingen symptomer i benene. Normal følsomhed i huden på benene og normal styrke i benet. Der er forværring ved foroverbøjning, og han kan slet ikke sidde ned. Patienten er ellers sund, rask og i god form.

Objektiv undersøgelse
Kiropraktoren journaliserer følgende: Pt. står let flekteret. Kraftigt nedsat fleksion, som giver smerter i lænden. Har svært ved at rette sig op, men mere låst end smerte. OK lateral fleksion, bilat. dog træg. OK rotation. Smerter ved palpation og fjedring over L5 og ve. SI-led – L5PLS, V.PI. Strakt benløft-test neg. bilat. – hasestram ved ca. 70 gr. Der opnås rimelig lindring ved gentagne bevægelser i ekstension, som gør, at pt. nemmere kan rette sig op efterflg.

Første behandling (uge 1)
Kiropraktoren forklarer patienten, at han har hold i ryggen og måske en lille revne i bruskskiven. “Det er noget, vi sagtens kan klare. Det tager som regel 5-7 behandlinger.” Patienten er lidt ængstelig og spørger til evt. bivirkninger ved behandlingen. Kiropraktoren svarer, at det er farligere at tage iprener end at få en kiropraktisk behandling. Kiropraktoren behandler og instruerer i øvelser og fortæller, at pt skal holde sig aktiv og komme igen om to dage.

4. konsultation (uge 2)
De efterfølgende konsultationer forløber planmæssigt, og patienten oplever fremgang indtil to dage før 4. konsultation, hvor der er forværring fra morgenstunden. Nu er der smerter, der trækker ned i ve. baglår. Følsomhed i huden og styrke i benene angiver patienten som værende normale. Kiropraktoren udfører strakt benløft-test igen, som nu giver udstråling på ve. side til baglåret ved ca. 50 gr. Der udføres test for sensibilitet og styrke bilateralt, som findes normale. Dog let nedsat akillesrefleks på ve. side. Kiropraktoren fortæller, at det tyder på, at der er kommet en nerve i klemme. Det vil nok tage længere tid end forventet at behandle, men der er som regel god effekt af manuel behandling og øvelser. Patienten instrueres i at udføre øvelserne, så de ikke provokerer bensmerterne.

5. konsultation (uge 3)
Forværring med læg-smerter nu også. Normal vandladning og afføring, herunder sphincterfunktion. Kiropraktoren foretager obj. undersøgelse igen, der viser pos. strakt benløft-test på ve. side ved 50 gr. med udstråling til læggen. Nedsat sensibilitet på ve. lat. fodrand og let nedsat styrke i ve. tåfleksion (grad 4+).  Kiropraktoren fortæller, at det skyldes den nerve, der er i klemme, og at det er meget normalt, at der kan komme en kortvarig forværring. “Det skyldes, at bruskskiven buler ud og trykker på nerven. Det skal nok blive bedre med behandling og øvelser”. Kiropraktoren aftaler at kontakte egen læge ift. mere smertestillende og sætter patienten i prolapspakkeforløbet. Pt informeres om tegn på/håndtering af cauda equina.

Efterforløb
Patienten melder afbud til 6. konsultation med besked om, at lægen har sendt ham til fysioterapeut. Efterfølgende bliver han henvist til det regionale rygcenter, hvor de foretager MR-skanning, der viser en lumbal diskusprolaps på L5/S1-niveau. Han skal ikke opereres, men genoptrænes lokalt. Nogle mdr. senere kontaktes kiropraktoren af Patientombuddet. Patienten klager over, at kiropraktoren ikke fortalte, at der var mistanke om diskusprolaps, og “bare behandlede løs” uden effekt. Kiropraktoren udfylder de medsendte papirer, vedlægger journalkopi samt et lidt vredt brev, der beskriver, at han ikke mener, at han har gjort noget forkert, samt at patienten både er behandlet og informeret jf. gældende retningslinjer.

Patienten klager over, at kiropraktoren ikke fortalte, at der var mistanke om diskusprolaps, og “bare behandlede løs” uden effekt


PANELETS KOMMENTARER

”Især med diskusprolapser er det netop information, der kan være afgørende for, om der opnås tilstrækkelig patient compliance”
Anders Tromholt, kiropraktor, Formand for Dansk Kiropraktor Råd

Kiropraktoren har udeladt at informere om, at et simpelt lændehold kan være en diskusprolaps i udvikling. Patienten får kun det mest optimale behandlingsforløb at vide og bliver ikke informeret om den usikkerhed, der altid er forbundet med en prognose.

Det tager tid at informere patienter. Og især med diskusprolapser er det netop information, der kan være afgørende for, om der opnås tilstrækkelig patient compliance til at gennemføre behandlingsforløbet tilfredsstillende. Sæt tid af til, at der kan opstå noget uforudset. Det er altid lettere at håndtere en situation, hvor udfaldet er bedre end forventet, end en situation hvor forventningerne ikke bliver indfriet.  

I svar til Patientombuddet skal sproget være sagligt, let forståelig, og der skal redegøres for alle relevante overvejelser og konklusioner. 

Når klagesagen kommer, skal Dansk Kiropraktor Råd informeres, og rådet kan også hjælpe med rådgivning.

”Kiropraktoren kunne med  fordel have brugt mere tid på at forklare, hvad det betyder, at en nerve er i klemme”
Louise Hørslev, Chefkonsulent, Region Sjælland

Det, der særligt springer i øjnene, er mangelfuld forventningsafstemning. Patienten giver udtryk for en ængstelighed og spørger til bivirkninger. Det burde kiropraktoren have forfulgt ved at spørge ind til, hvad patienten konkret er ængstelig for, og hvor ængsteligheden stammer fra. Der er stor sandsynlighed for, at patienter googler sig frem til diagnoser og bivirkninger, der både kan være rigtige eller forkerte. Det er derfor win-win at spørge patienten, så han får afløb for sin ængstelighed, hvilket i sig selv kan skabe tryghed. Kiropraktoren kan derved også korrigere evt. fejlagtigheder. Det kræver måske ekstra tid, men vil uden tvivl belønne sig på den lange bane i form af mere tilfredse patienter. 

Patienter ønsker i stigende grad at blive inddraget. Kiropraktoren kunne have fortalt mere om forskellige behandlingsmuligheder og spurgt til patientens ønsker her.    

Kiropraktoren kunne også med fordel have brugt mere tid på at forklare, hvad det betyder, at en nerve er i klemme. At det godt kan være en diskusprolaps, hvad det betyder at have sådan en og om de forskellige grader af tilstanden.

Kiropraktoren har jo ikke overset prolapsen, blot kaldt den noget andet. Patienten bliver forskrækket og utilfreds, når det går op for ham, at det er en lidelse, der er kendt som noget ”slemt” i befolkningen.


”Patientsikkerhedsperspektivet er læring og forebyggelse”
Janet Johannesen, MPP, regional risikomanager, Region Sjælland

Patientsikkerhedsperspektivet, når en behandling ikke har været optimal, er læring og forebyggelse. Læringen i denne case kan afgrænses til tre områder:

1. Gennem analysen af behandlingsforløbet kan det faglige indblik og patientperspektivet afdække, om noget kunne have forebygget patientens forværring. Afdækningen kan bruges lokalt til at forebygge gentagelse i klinikken, men kan også deles, så andre får gavn af den.

2. Analysen af kommunikationen vil vise de mange udfordringer, der altid er i afgivelse – og modtagelse af et budskab. Den sundhedsfaglige og patienten taler fra hvert sit perspektiv og ofte i hvert sit indforståede sprog. 

3. Det kan være vanskeligt at manøvrere i sundhedsvæsenets mange instanser, og ofte forventer patienterne, at de sundhedsfaglige tager ansvar for, at alle relevante er informeret og involveret. En analyse vil afdække, hvor der med fordel kunne have været samarbejdet. Patienten kunne måske have haft et tæt forløb hos sin læge om den medicinske smertebehandling samt evt. et parallelt forløb mellem kiropraktor og fysioterapeut.


”Kiropraktoren gør det unødigt vanskeligt for både patienten og sig selv”
Karin Moesgaard, kiropraktorsagkyndig, Patientombuddet

Min fornemmelse er, at kiropraktoren gør det unødigt vanskeligt for både patienten og sig selv. Det er jo ikke forkert at sige, at der er tegn på en revne i en bruskskive, men jeg finder det mildt sagt uklogt ikke at uddybe med oplysning om, at det kan udvikle sig til en diskusprolaps. Dét ord kender patienten og vil give associationer i retning af, at der ikke er tale om et helt banalt problem. Hertil hører realistisk information om forventet forløb, hvilket kan være svært at vurdere ved første konsultation, men kan uddybes, når der er gået lidt mere tid.

I Patientombuddet skal vi ikke vurdere, om kiropraktoren har handlet efter bedste specialiststandard, men om der er handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard, dvs. om der foregik det, man kan forvente hos en god kiropraktor i dagens Danmark. Her vurderer jeg, at kiropraktoren har levet op til anerkendt faglig standard: Der er optaget relevant sygehistorie, lavet en fornuftig under­søgelse, gentaget under­søgelsen undervejs, valgt en fornuftig behandlingsstrategi. Meget ærgerligt, at han ikke gør sig mere umage med at informere, så patienten forstår, at han fra første dag har haft godt greb om tilstanden. Det medfører, at patienten tænker, at kiropraktoren har handlet efter en ringe standard og i sidste ende en klage.

”Det kan det diskuteres, om der er handlet efter bedste specialiststandard”
Henrik Wulff Christensen, kiropraktorkonsulent, Patienterstatningen

Hvis en sag som denne lander på mit bord i Patienterstatningen, ser jeg forløbet i sin helhed og skal blot forholde mig til journalmaterialet og kan ikke indkalde patienten til en undersøgelse. Min opgave er at vurdere, om der er sket en patientskade. Jeg skal ikke placere skyld eller dømme, og jeg skal ikke afgøre, om den evt. skade er sket intentionelt, pga. fejl eller skyldes hændeligt uheld. Men jeg skal vurdere, om der med overvejende sandsynlighed er handlet efter bedste specialiststandard.

For det første bemærker jeg, at der ikke er anført diagnose, inden behandling påbegyndes. Det er afgørende afvigelse fra bedste specialiststandard, for diagnosen viser, om der er indikation for den valgte – og fravalgte – behandlingsform.

I den objektive undersøgelse er der ikke foretaget en komplet neurologisk undersøgelse. Det anbefaler jeg, at man altid foretager – også selvom der ikke er udstrålende smerter – for det giver en god basal beskrivelse af neurologisk status.

I 4. konsultation, hvor tilstanden er forværret, burde foretages en ny undersøgelse og igen anføres diagnose. Og så snart der nævnes revne i brusken eller prolaps, bør der informeres om cauda equina og de potentielle ’red flags’.

I den aktuelle sag mener jeg ikke, at der med overvejende sandsynlighed er begået en skade. Derimod kan det diskuteres, om der er handlet efter bedste specialiststandard og om kommunikationen kunne have været håndteret mere professionelt.

*********************************************************
Utilsigtet hændelse?
Hvis forværringen af patientens tilstand enten skyldes kiropraktorens behandling (hvis han bliver opmærksom på, at han fx tilsyneladende ikke har undersøgt grundigt nok eller fuldt op på symptomernes udvikling) eller skyldes manglende henvisning til anden instans – så er det en utilsigtet hændelse, som skal rapporteres. Et andet scenarium kan være, at patienten selv rapporterer det som en utilsigtet hændelse eller en anden behandler gør.
OBS: I næste nummer af KIROPRAKTOREN sætter vi spot på utilsigtede hændelser
*********************************************************

3 gode råd:
1. Vær altid velforberedt
2. Afstem forventninger og sørg for sammenhæng i patientforløbet
3. Tal klart og forståeligt med respekt for den enkelte patient

Kom godt i gang
Hos de regionale risikomanagere kan du få mere at vide. De kommer gerne ud og introducerer til, hvordan I kan arbejde med patientsikkerhed i jeres praksis

Region Nordjylland:
Lotte Utzen lou@rn.dk
Region Midtjylland:
Lene Bjerregård lenebjer@rm.dk
Region Syddanmark:
Lars Henriksen lars.henriksen@rsyd.dk
Region Sjælland:
Janet Johannessen jjoh@regionsjaelland.dk
Region Hovedstaden:
Helle Søgaard helle.soegaard@regionh.dk

 

Artiklen er fra KIROPRAKTOREN nr. 2 2015

Læs resten af nummeret - fx valgtema om partiernes holdninger til bud fra praksissektorens specialister på indsatser der vil gavne rygpatienterne.

 

Og så er der en del artikler om fodboldskader.

Find en kiropraktor