KIROPRAKTOREN
Mange børn har tilbagevendende smerter i ben og fødder
Smerter i knæ, ankler og fødder rammer halvdelen af de 8-15-årige i løbet af et skoleår, og smerterne ser desværre ud til at øge risikoen for at få ondt i ryggen. Dette og meget mere viser et omfattende ph.d.-projekt, der giver vigtig viden om skolebørns smerter i ben og arme.
Mens børn og unges rygsmerter efterhånden er rimelig velbeskrevet, halter det med viden om deres smerter i ben og arme. Forskningen har traditionelt set haft fokus på de sports-relaterede smerter, og man har dermed primært opnået viden om de traumatisk betingede smerter, såsom forstuvede ankler og frakturer. Mere og mere tyder dog på, at dette kun udgør en mindre del af børn og unges ekstremitetssmerter, og sport kan altså ikke forklare det hele.
Forskningen har vist, at sport er en risikofaktor for ekstremitetssmerter [1, 2], men omvendt har man også fundet den modsatte sammenhæng; at smerter nedsætter mængden af fysisk aktivitet [3]. Da fysisk aktivitet er vigtigt for vores sundhed, bør forebyggelsesstrategier inden for muskler og led prioriteres højt. For at kunne udvikle disse har vi brug for dybdegående epidemiologisk viden om muskel- og ledsmerter i hele bevægeapparatet, ikke kun ryggen. Det var motivationen for at gennemføre dette projekt.
Litteraturen konsulteret
Første del bestod af en systematisk litteraturgennemgang. Jeg undersøgte forskningslitteraturen for eksisterende studier om prævalens og incidens af over- og underekstremitetssmerter i den almene befolkning i alderen 0-18.
Første søgning resulterede i 2660 titler, som vi sorterede efter udvalgte kriterier. Vi endte med at inkludere i alt 22 studier. I de fleste af disse 22 studier var data indsamlet ved hjælp af spørgeskemaer enten selv-rapporteret eller udfyldt af forældre. Der var dog benyttet i alt 14 forskellige effektmål, og grundet denne heterogenitet var det ikke muligt for os at give et overordnet estimat af prævalens eller incidens. Heldigvis kunne vi stadigt konkludere noget om udbredelsen. Generelt fandt vi, at underekstremitetssmerter er mere hyppige end overekstremitetssmerter, og dette var mest udtalt i undersøgelserne foretaget i den almene befolkning.
Hos de yngste børn var smerten hyppigst lokaliseret i ankel eller fod, hvorimod knæregionen var den hyppigste smerteregion hos de ældre børn. Den viste også, at traumatiske smerter var hyppigst i overekstremiteten, og non-traumatiske smerter hyppigst i underekstremiteten, ligesom vi fandt i vores kohorte. Afspejlede dette fund sig i den danske virkelighed?
Jeg undersøgte dette spørgsmål ved at benytte data, som jeg havde fået indsamlet i det longitudinelle skolebaserede kohortestudie (Svendborgprojektet, på engelsk the CHAMPS Study-DK).
Det indsamlede mange forskellige data fra børn på Svendborgs kommunale skoler fra 2011-2014 og har givet en masse ny værdifuld viden om børn og deres sundhed, bl.a. i flere ph.d.-projekter som kiropraktorer (Claudia Franz’ og Kristina Boe Dissing) har gennemført. I Svendborgprojektet var information om smerter i muskler og led indsamlet på to måder - via smssvar fra forældre og via undersøgelse og behandling af en undergruppe af børnene.
I løbet af de 3 år Svendborgprojektet foregik besvarede forældre ugentlige SMS’er om, hvorvidt deres børn havde haft smerter i muskler eller led i den forgangne uge. Svarede forældrene ja, blev de kontaktet telefonisk af en fra det kliniske team, som gennemførte en anamnese over telefonen. Børn, som fortsat havde smerter, blev tilbudt klinisk undersøgelse og diagnosticering på barnets skole. 1465 børn deltog i kohorten. De var fordelt på 13 ud af de i alt 17 kommunale skoler i Svendborg Kommune, og de var i alderen 8 til 16 år. Vi havde en gennemsnitlig ugentlig svarrate på SMS-spørgsmålene på 96% over hele perioden.
Flere studier har vist, at brug af SMS-baseret data er en effektiv måde at indsamle viden om muskel og ledsmerter på [4]. Både fordi det er muligt at indsamle data over lang tid, men også fordi det er muligt at reducere recallperioden og herved forhåbentligt reducere hukommelsesbias, hvilket er særligt vigtigt, når man indsamler information om mindre alvorlige symptomer.
Hver anden har ondt
Hos Svendborgbørnene genfandt jeg konklusionen fra forskningslitteraturen; der var flere børn med smerter i underekstremiteterne end i overekstremiteterne.
Vi fandt desuden, at underekstremitetssmerterne var tilbagevendende og som oftest af ikke-traumatisk oprindelse, hvorimod børn med overekstremitetssmerter havde færre og kortere smerteepisoder, og disse smerter var som oftest af traumatisk oprindelse. I løbet af et skoleår oplevede cirka halvdelen af alle Svendborgbørnene smerter i underekstremiteten, hyppigst i knæ, ankler og fødder. Derudover viste studiet, at børnene oplevede færre smerter i underekstremiteten jo ældre de blev. Omkring en tredjedel af børnene med smerter i underekstremiteten havde tre eller flere episoder på et skoleår, og episoderne varede i gennemsnit ca. 3 uger.
Ca. 10% af eleverneoplevede underekstremitetssmerter i mindst 12 uger i løbet af et skoleår.
Også i arme, hænder og fingre
Børnene rapporterede også smerter i overekstremiteten, men ikke i lige så høj grad som i underekstremiteten.
I løbet af et skoleår oplevede cirka 25% af pigerne og 20% af drengene smerter i overekstremiteten. Smerterne i overekstremiteterne adskilte sig fra smerterne i underekstremiteten ved i højere grad at være traumatisk betingede i både overarm, underarm, hånd, håndled og fingre. Derimod var smerter i skulderen oftest ikke-traumatiske.
Smerteepisoderne i overekstremiteten varede for de flestes vedkommende højst en uge, og der var færre episoder sammenlignet med episoderne i underekstremiteten.
Med disse konklusioner læner fundene i kohorte-studiet (Svendborgprojektet) sig som nævnt op ad det, vi fandt i litteraturgennemgangen af den øvrige forskning på området. Men det er vigtigt at understrege, at der fortsat er brug for yderligere forskning indenfor dette felt. Eksempelvis er meget viden i min afhandling baseret på skandinaviske kohorter, og der er brug for forskning fra andre dele af verden.
Kommer rygsmerter bagefter?
Er der større risiko for at få rygsmerter, hvis man har haft ondt i ben, knæ, ankler eller fødder? I den anden halvdel af projektet brugte jeg Svendborgdata til at undersøge potentielle smertemønstre, bl.a. om der er denne sammenhæng mellem ryg- og underekstremitetssmerter.
Vi fandt faktisk, at det er mere sandsynligt, at børn oplever en incident episode af rygsmerte efter, at de har haft underekstremitetssmerter.
Vi fandt også, at sandsynligheden stiger hos børn, der oplever hyppige og længere episoder af underekstremitetssmerter. Ud fra en klassisk biomekanisk tankegang kan en forklaring på dette fund være, at børn med underekstremitetssmerte efterfølgende oplever en kompensatorisk smerte i ryggen måske grundet ændringer i den kinetiske kæde.
Vi udførte også den omvendte analyse (rygsmerte til underekstremitetssmerte), for at se om smerte i en region generelt øger risikoen for smerte i en anden region, og her fandt vi også indikationer for en positiv sammenhæng mellem rygsmerter og en incident episode af underekstremitetssmerte. Denne sammenhæng var dog mindre udtalt. Til sidst undersøgte vi for mere generelle smertemønstre. Vi undersøgte om muskel- og ledsmerte typisk er begrænset til én region (ryg, overekstremitet eller underekstremitet), eller om smerten spreder sig til mere end én region.
Vi fandt, at børn med muskel- og ledsmerter som oftest oplever smerter fra én region, men ikke desto mindre fandt vi, at mange børn i løbet af et skoleår oplever kortvarige smerteepisoder i flere regioner. På den anden side viste vores data, at børn med længerevarende smerteepisoder i højere grad kun oplever smerte i en region.
Standardisering nødvendig
Denne afhandling har primært et epidemiologisk afsæt, og jeg valgte derfor hovedsagligt at perspektivere ud fra en forskningsrelateret vinkel. Vigtigheden af at identificere standardiserede og validerede effektmål inden for forskning i muskel- og ledsmerter kan ikke understreges nok.
Dette muliggør sammenligning af forskningsfund, samling af forskningsresultater, og på den måde opnås den nødvendige dybdegående epidemiologiske viden. Først når denne platform af homogen epidemiologisk viden er skabt, kan der udføres interventionsstudier vedr. forebyggelses- og behandlingsstrategier.
Vi er nødt til at vide, hvor børnene har ondt, hvor længe og hvor betydelige smerter de har, før vi kan finde ud af, hvordan de skal behandles og forebygges. Fra en klinikerrelateret vinkel giver afhandlingen indikationer af, at underekstremitetssmerter ligner rygsmerter mere end tidligere antaget.
Yderligere forskning er påkrævet for at kunne af- eller bekræfte disse indikationer. Det er dog god viden fra en stor kohorte, der repræsenterer den almene befolkning i Danmark fint, og derfor kan klinikere godt benytte viden her fra til generel information til børn, unge og deres forældre. Nemlig, i sin konsultation at have stor fokus på grundig information om diagnose og prognose.
Det er normalt, at børn oplever smerter i underekstremiteten. Ofte er det noget, der kommer og går, og man må derfor forvente, at det vender tilbage. Børn må gerne være aktive i smerteperioder, men som tommelfingerregel skal de ikke have smerter dagen efter træning. På den måde giver man redskaber til, at børn og forældre selv bliver bedre til at håndtere symptomerne.
Interesserede kan rekvirere afhandlingen ved at skrive til Signe Fuglkjær på sf@rygklinik.dk