Praksis for journalføring kortlagt

Skal en vaccines batchnummer fremgå af patientens journal? Skal råd og vejledning til patienten fremgå? Og må lægen skrive journalnoter i en lommebog?

Det er nogle af de spørgsmål, som klager over journalføring har rejst de senere år.

Derfor har Styrelsen for Patientklager nu udarbejdet den første praksissammenfatning om journalføring. I alt gennemgås 74 sager, hvoraf de fire stammer fra kiropraktorpraksis (case nr. 10, 50, 55 og 63)

Formålet med sammenfatningen er at samle praksis på området og dermed også bidrage til læring af klagerne.

”Vi håber, at praksissammenfatningen kan bruges som opslagsværk af læger, sygeplejersker og andre sundhedspersoner, der er usikre på, hvad der skal dokumenteres i journalen, eller hvad normen er på et bestemt område,” siger kontorchef Søren E. Stidsen fra Styrelsen for Patientklager og tilføjer:

”Den selvfølgelig også kan være en hjælp for patienter eller pårørende, der overvejer at klage, da sammenfatningen viser normen for journalføring på en række områder gennem helt konkrete cases”.

Praksissammenfatningen er bygget op efter journalføringsbekendtgørelsens afsnit og bestemmelser.

Den kommer dermed rundt om eksempler inden for bl.a.:

• journalføringspligt- og ansvar
• krav til patientjournalen
• patientjournalens indhold
• journalføring af information og samtykke
• rettelser i patientjournalen
• opbevaring og videregivelse

Sammenfatningen er baseret på afgørelser truffet i perioden maj 2019-november 2020.

Se sammenfatningen her