Kiropraktik af spædbarnskolik

I Ugeskrift for læger 2. september skriver speciallæge Jesper Brandt Andersen et debatindlæg med titlen ”Kiropraktik af spædbarnskolik – evidensbaseret behandling eller hokuspokus?”. Her det fulde svar fra Lise Hestbæk, seniorforsker PhD på SDU og NIKKB som Ugeskriftet har bragt et uddrag af i denne uge.

I Jesper Brandt Andersens indlæg fra Ugeskriftet stilles spørgsmålstegn ved værdien af kiropraktisk behandling af spædbørnskolik – og han stiller 5 spørgsmål, vi vil forsøge at besvare:

Det fremføres ofte, at ’spædbarnskolik’ er en selvlimiterende tilstand. Det er da også korrekt, at barnets gråd som hovedregel aftager, men forskningen viser faktisk, at konsekvenserne kan være betydelige (Botha 2019), og at tidligere kolikbørn har øget risiko for migræne (Gelfand 2015), søvnbesvær (Smedje 1999) og emotionelle problemer (Wolke 2002, Kim 2011) mm. (Rautava 1995, Savino 2005, Radesky 2013, Vik 2009) . Derfor mener vi ikke, at man bør ignorere problemet.

1) Er det rigtigt, at spædbørnskolik skyldes problemer og smerter i bevægeapparatet?

Diagnosen ’spædbarnskolik’ er udelukkende defineret på baggrund af gråd hos et i øvrigt raskt spædbarn. Derfor er den mest brugte betegnelse i den videnskabelige litteratur i dag da også ’excessive crying’ eller ’uforklarlig gråd’, da der kan være mange årsager til gråden.

Ordet ’kolik’ referer til det latinske ord for tarm, hvilket indikerer, at man oprindeligt formodede, at gråden skyldtes mavesmerter. Hypoteser vedrørende ætiologi inkluderer da også umodenhed af tarmen (Cirgin 2003), komælkeallergi (Iaono 2005), uhensigtsmæssig tarmflora (Savino 2017) og dårlig peristaltik (ref). Der er også påvist forbedrede symptomer hos en mindre gruppe af disse børn, hvis komælk elimineres fra diæten (Vandenplads 2007), eller ved probiotika behandling (Ong 2019). Ligeledes er forældre-barn forholdet blevet fremført som del af ætiologien, hvorfor forældrestøtte kan være en væsentlig del af indsatsen (Zeifman 2017).

Faktorer omkring graviditet og fødsel har også været angivet som årsag til nogle af tilfældene af uforklarlig gråd (St. James-Roberts 2005, Wurmser 2006), og en anden teori er, at barnet har smerter fra muskler og/eller led, hvilket er årsagen til at manipulationsbehandling ser ud til at have en effekt på en subgruppe (Dobson 2012). Det er altså efterhånden tydeligt, at gråden kan have mange årsager, og at der er behov for en mere nuanceret diagnose end ’ondt i maven’. Dermed følger også, at behandlingen skal differentieres efter de mest sandsynlige årsager hos det enkelte barn.

Der er formentlig ingen kiropraktorer, der forestiller sige, at smerter fra muskler eller led er årsagen til gråden hos alle børn, ligesom der næppe er læger, der tror, at alle børn med uforklarlig gråd kan behandles med probiotika. Det er her, det bliver svært, men hvor vi i et samarbejdende sundhedsvæsen må støtte hinanden til at blive bedre til at identificere subgrupper og dermed kunne tilbyde den rette behandling til det rette barn.

2) Er det rigtigt, at den eksisterende forskning peger på en god effekt af kiropraktisk behandling af spædbarnskolik?

Jesper Andersen peger på, at en del af effekten formentlig skyldes en placebo effekt. Det er vi helt enige i; nogle forskere formoder endda, at 50% af effekten af en hvilken som helst form for behandling af de grædende spædbørn skyldes de uspecifikke effekter af at berolige forældrene (Zeifman 2017), hvilket vi ikke umiddelbart vil betragte som noget negativt.

Mht. dokumentation for manipulationsbehandling, er konklusionen af det seneste Cochrane review: ”Hovedparten af de inkluderede studier indikerer, at forældre til spædbørn, der modtager manipulationsbehandling, reporterede færre grådtimer. [...] Men de fleste studier havde en høj risiko for bias. […] Når man udelukkende ser på studier med lav risiko for bias, var resultaterne ikke statistisk signifikante.”(Dobson 2012)* og en senere litteraturgennemgang siger at ”Der fandtes mindre, positive effekter, men hvorvidt disse er meningsfulde for forældre er fortsat uklart. […] Manuel terapi ser ud til at være relativt sikker.” (Carnes 2018) **.

Jesper Andersen refererer til de samme to litteraturgennemgange og formulerer en samlet konklusion: ”Man fandt ingen effekt af behandlingen i undersøgelser med forældreblinding”. Vi har indsat de originale konklusioner nedenfor og vil overlade det til læseren at vurdere, hvorvidt det er en dækkende konklusion.

Vi vil gerne pointere, at manuel behandling blot er en del af kiropraktisk behandling og kun administreres, hvis det er indikeret. Langt de fleste spædbørn modtager råd, vejledning og beroligelse af forældrene med information om normale grådmønstre og den sædvanligvis gode prognose. Dette er, som Jesper Andersen også påpeger i sit indlæg, en væsentlig del af behandlingen.

3) Er det rigtigt, at der er aldrig blevet rapporteret om bivirkninger ved kiropraktisk behandling af spædbørn?

Der blev i 2014 publiceret en opgørelse over klager til patientskadeforsikringen vedrørende kiropraktorpraksis, og der var ingen klager over kiropraktisk behandling af børn under 18 år i hverken Danmark eller Norge i de år, kiropraktorerne har været inkluderet i patientskadeforsikringen. Dette til trods for det meget store antal spædbørn, der ses i de to lande.

Jesper Brandt Andersen refererer til to tilfælde af spædbarnsdød, ét i Tyskland og ét i Holland. Disse dødsfald er naturligvis tragiske, men i forbindelse med denne debat irrelevante, da ingen af behandlingerne var udført af kiropraktorer, og de anvendte teknikker bliver ikke brugt af danske kiropraktorer og indgår ikke i undervisningen af kiropraktorer på SDU.

4) Er det rigtigt, at der ikke findes andre behandlinger med dokumenteret effekt på grædende spædbørn?

Det fremføres, at der er god evidens for behandling med mælkesyrebakterier, men også her er evidensniveauet dog lavt (Ong 2019). Som beskrevet under spørgsmål 1, kan gråden have forskellige årsager, og behandlingen bør tilrettelægges derefter. Probiotika ser ud til at være en del af løsningen, men ikke hele løsningen.

5) Er det rigtigt, at kiropraktorer har den nødvendige faglige ekspertise til at diagnosticere, udelukke og behandle tilstande og sygdomme, der medfører kolikagtig gråd hos spædbørn?

De danske kiropraktorer har 5 års uddannelse (+ turnus i et år) i Kinisk Biomekanik fra Syddansk Universitet og autoriserede af Styrelsen for Patientsikkerhed som primære behandlere i det danske sundhedssystem.

 Så ja, det er rigtigt, at kiropraktorer har faglig ekspertise i diagnostik af bevægeapparatet. Desuden må man huske, at kiropraktorbesøg ikke erstatter de normale besøg hos læge og sundhedsplejerske, men er et supplement, som forældrene tilvælger. Kiropraktorerne undersøger bevægeapparatet, og hvis der ikke findes problemer der, må det antages, at gråden skyldes noget andet, og forældrene må så beslutte næste skridt i samråd med kiropraktor, læge eller sundhedsplejerske.

Jesper Brandt Andersen påpeger, at han i sin praksis møder forældre, der er skuffede over behandlingen hos kiropraktorer. Med henvisning til den som oftest ukendte ætiologi, som beskrevet under punkt 1, er det klart, at behandlingen ikke vil virke på alle. De fleste forældre kommer til kiropraktoren, fordi de ikke føler sig tilstrækkeligt hjulpet hos den øvrige del af sundhedsvæsnet. Her ligger der en stor kommunikationsopgave hos alle behandlere i sundhedsvæsnet for at afstemme forventningerne hos forældrene.

Jesper Brandt Andersen fortæller desuden, at han flere gange har oplevet spædbørn blive røntgenfotograferet pga. spædbarnskolik. Det er slet ikke i tråd med gældende retningslinjer for billeddiagnostik, og et opslag i sygesikringsstatistikken viser da også, at kiropraktorer i perioden 2014-2018 sammenlagt har foretaget 4 røntgenundersøgelser på spædbørn, mens de har rekvireret 5 røntgenundersøgelser fra hospitaler el. tilsvarende.

Til sidst vil vi gerne opfordre til, at vi som autoriserede sundhedsprofessionelle taler sammen, respekterer hinanden og arbejder sammen til patientens bedste.

REFERENCER:

• Rautava P, Lehtonen L, Helenius H, Sillanpaa M. Infantile colic: child and family three years later. 1995;96:43-7.
• Radesky JS, Zuckerman B, Silverstein M, Rivara FP, Barr M, Taylor JA, et al. Inconsolable infant crying and maternal postpartum depressive symptoms. Pediatrics. 2013;131(6):e1857-64.
• Vik T, Grote V, Escribano J, Socha J, Verduci E, Fritsch M, et al. Infantile colic, prolonged crying and maternal postnatal depression. Acta Paediatr. 2009;98(8):1344-8.
• Botha E, Kaunonen M. The consequences of having n excessively crying infant in the fmily: an integrative literature review. Scan J Caring Sci.2019;
• Gelfand AA, Goadsby PJ, Allen IE. The reltionship between migraine and infant colic: A systematic review and meta-analysis. 2015;35(1): 63-72.
• Smedje H, Broman JE, Hetta J. Parents' reports of disturbed sleep in 5-7-year-old Swedish children. Acta Paediatr. 1999;88(8):858-65.
• Wolke D, Rizzo P, Woods S. Persistent infant crying and hyperactivity problems in middle childhood. Pediatrics. 2002;109(6):1054-60.
• Kim JS. Excessive crying: behavioral and emotional regulation disorder in infancy. Korean J Pediatr. 2011;54(6):229-33.
• Savino F, Castagno E, Bretto R, et al. : A prospective 10-year study on children who had severe infantile colic.Acta Paediatr Suppl. 2005;94(449):129–32.
• Cirgin Ellett ML. What is known about infant colic? Gastroenterol Nurs. 2003;26(2):60-5.
• Iacono G, Merolla R, D'Amico D, Bonci E, Cavataio F, Di Prima L, et al. Gastrointestinal symptoms in infancy: a population-based prospective study. Dig Liver Dis. 2005;37(6):432-8.
• Savino F, Quartieri A, De Marco A, Garro M, Amaretti A, Raimondi S, et al. Comparison of formula-fed infants with and without colic revealed significant differences in total bacteria, Enterobacteriaceae and faecal ammonia. Acta Paediatr. 2017;106(4):573-8.
• Hipperson A. Chiropractic management of infantile colic. Clinical Chiropractic 2004;7(4):180-6.
• Ong TG, Gordon M, Banks SSC, Thomas MR, Akobeng AK. Probiotics to prevent infantile colic. Cochrane Database of Systematic Reviews. https://doi.org/10.1002/14651858.CDO12473.pub2.
• Vandenplas Y, Brueton M, Dupont C et al.Guidelines for the diagnosis and management of cow’s milk protein allergy in infants. Arch Dis Child 2007:92:902-908
• Zeifman DM, St James-Roberts I. Parenting the Crying Infant. Curr Opin Psychol. 2017;15:149-54.
• Dobson D, Lucassen PL, Miller JJ et al. Manipulative therapies for infantile colic. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD004796.
• Carnes D, Plunkett A, Ellwood J et al. Manuel therapy for unsettled, distressed and exessively crying infants: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2018;8:e019040.
• St James-Roberts I, Conroy S. Do pregnancy and childbirth adversities predict infant crying and colic? Findings and recommendations. Neurosci Biobehav Rev. 2005;29(2):313-20.
• Wurmser H, Rieger M, Domogalla C, Kahnt A, Buchwald J, Kowatsch M, et al. Association between life stress during pregnancy and infant crying in the first six months postpartum: a prospective longitudinal study. Early Hum Dev. 2006;82(5):341-9.
• Manual therapy for unsettled, distressed and excessively crying infants: a systematic review and meta-analyses. Carnes D, et al. BMJ Open 2018;8:e019040. doi:10.1136/bmjopen-2017-019040
• Jevne J, Hartvigsen J, Christensen HW. Compensation claims for chiropractic in Denmark and Norway 2004-2012. Chiropr Man Therap. 2014;22(1):