Hvornår skal prolapsopererede vises øget opmærksomhed?

Op til 20% af patienterne diagnosticeret med radikulopati på baggrund af lumbal diskusprolaps oplever utilstrækkelig eller udebleven effekt ved konservativ behandling og dermed oftest vedvarende smerter, funktionspåvirkning og nedsat/ophørt erhvervsevne.

Jævnfør kliniske retningslinjer udløser dette rygkirurgisk tilsyn. I estimerede 10-20% af tilfældene udføres ikke-akut kirurgi svarende til ca. 3.000 operationer årligt på landsplan.

Operationsbeslutningen er bl.a. baseret på en vurdering af fremtidige resultater og scenarier med patienten i centrum, og her er det væsentligt, at op til 20% af de opererede oplever et besværet postoperativt forløb, eksempelvis defineret som vedvarende funktionsindskrænkning. Dette naturligvis af betydning for patienten, men også samfundsøkonomisk ved eventuel påvirkning af tilknytning til arbejdsmarkedet.

Denne subgruppe blandt de opererede illustrerer, at følgerne til en ellers sammenlignelig klinisk tilstand er vidt forskellige, og at den kliniske opmærksomhed bør rettes derefter. Det giver derfor mening at afsøge faktorer, som kan identificere disse patienter så tidligt i udrednings- og behandlingsforløbet som muligt, da viden om relevante faktorer skaber det bedste udgangspunkt for at søge at ændre udfaldet eller præcisere prognosen i kommunikationen til den enkelte patient.

Formål

Det overordnede formål var at identificere præ- og perioperative biopsykosociale faktorer associeret med effekten af førstegangs, simpel lumbal prolapskirurgi over et enkelt niveau.

Effektmålene blev defineret ud fra ICF-modellens tre domæner krop, aktivitet og deltagelse (Figur 1). De specifikke forskningsspørgsmål var:

Hos førstegangs lumbalt prolapsopererede patienter:
I. Kan en sammenhæng mellem enkeltstående præoperative MR-fund, en sumscore af MR-fund og frekvensen af re-operationer på baggrund af re-prolaps inden for tre år efter primær operationen identificeres?
II. Kan patienter i risiko for en dårlig funktionsevne1 og 2 år efter operation identificeres præoperativt eller tidligt postoperativt vha. en udpeget tærskelværdi i bensmerteintensitet?
III. Kan en sammenhæng mellem præ- og perioperative biopsykosociale faktorer og tidlig postoperativ ben-smerte efter operation identificeres?
IV. Hvad er længden af sygefraværet efter operation indtil holdbar tilbagevenden til arbejdsmarkedet?
V. Kan biopsykosociale faktorer i tiden op til og omkring operationen associeres med en holdbar tilbagevenden til arbejdsmarkedet?

Spørgsmålene blev i tre registerbaserede studier besvaret ud fra en fælles studiepopulation identificeret med udgangspunkt i den rygkirurgiske forskningsdatabase DaneSpine. Databasen indeholder, for rygkirurgisk sektion på Middelfart sygehus, hvor projektet blev gennemført, præ- og perioperative demografiske, patientrapporterede kliniske data og operationstekniske data på 98-99% af de opererede inden for studieperioden.

Disse data blev suppleret af socioøkonomiske data fra Danmarks Statistik, sygdomsspecifikke kliniske data fra de elektroniske patientjournaler og billeddiagnostiske data fra præoperative MR-skanninger.

Alle inkluderede patienter var over 17 år, de havde lav grad af konkurrerende sygdomme og/eller få livsstilsproblematikker (defineret som ASA (American Society of Anesthesiologists) klassifikations score <3), og avanceret rygkirurgi, kirurgi over flere niveauer eller tidligere rygkirurgi gav anledning til eksklusion fra studiet. Inden for studieperioden 1/6 2010-31/3 2015 opfyldte 1340 patienter disse kriterier.

Forskningsspørgsmål I

Dette spørgsmål blev besvaret ved et associationsstudie. For alle præoperative skanninger blev MR-fund evalueret efter en standardiseret protokol baseret på anerkendt nomenklatur (tabel 1).

Yderligere blev en simpel sumscore over positive fund generet, dette med baggrund i hypotesen om, at antallet af MR-fund på det opererede niveau kunne have større prognostisk betydning end enkelte MR-fund.(1)

For at vurdere kvaliteten af de indsamlede MR-data blev associationsstudiet forudgået af et studie af interobservatør-overensstemmelse. I alt indgik 451 patienter i associationsstudiet. 

Kun patienter med præoperativ skanning fra Vejle eller Middelfart sygehuse blev inkluderet af hensyn til datakonsistens, idet de to afdelinger benyttede ens MR-skannere og  skanningsprotokoller.

Studiet viste, at få MR-fund (≤5) på det symptomgivende niveau og især fraværet af VESC (Vertebral Endplate Signal Changes (= Modic)) type 2 var associeret med en højere risiko for re-operation på baggrund af re-prolaps inden for tre år efter den primære operation end mange MR-fund på niveauet, herunder VESC type 2.

Yderligere var de re-opererede patienter signifikant yngre end ikke re-opererede (gennemsnits alder (SD) 40 (10) vs. 46 (14). Fundene bekræfter, at mængden af MR-fund stiger med alderen, men også at signalforandringer i de ossøse endeplader kan associeres med graden af degeneration, hvor VESC type 2 kan betegne den degenererede, ”udbrændte” diskus. 

Interobservatør-studiet identificerede dog forhold omkring evalueringerne, som kalder på en forsigtig tolkning af studiets resultater. Overordnet var størrelsen på de fundne associationer beskedne, hvorfor de præoperative MR-fund havde en begrænset værdi i forhold til identificere patienter, som senere opereredes for en re-prolaps.

Forskningsspørgsmål II og III

Studiet blev bygget op som en undersøgelse over tid af, hvorvidt bensmerteintensitet målt umiddelbart inden og 4-6 uger efter operation kunne forudsige det fremtidige funktionsniveau målt ved Oswestry Disability Index. Med fokus på at anvende en klinisk enkel og let tilgængelig vurdering af bensmerteintensiteten blev tærskelværdien 30 på Visuel Analog Skala (VAS) (0-100) benyttet, hvilken identificerer moderate smerter.

I alt 556 patienter indgik i associationsstudiet. Kun patienter med komplette data på smerteintensitet og funktionsniveau blev inkluderet, men de efterfølgende analyser tog højde for faktorer karakteriserende de, der ekskluderedes på baggrund af manglende data.

Studiet viste, at en tidlig postoperativ bensmerteintensitet ≥30 kunne identificere patienter med klinisk betydende, moderat funktionsindskrænkning et og to år efter kirurgi (tabel 2).(2)

Brugen af tærskelværdien som målt umiddelbart inden operation viste ikke samme egenskaber. Patienterne, som rapporterede moderate/svære bensmerter ved den tidlige postoperative opfølgning, var oftere rygere, modtagere af sociale ydelser og rapporterede i højere grad langvarige rygsmerter, sammenlignet med patienter, som rapporterede milde bensmerter.

Forskningsspørgsmål III og IV

Spørgsmålene blev besvaret gennem en time-to-event-analyse, og opbygningen af en prædiktionsmodel baseret på et bredt spekter af præog perioperative biopsykosociale faktorer. Helt essentielt for studiet var tidspunktet for tilbagevenden til arbejdsmarkedet (TTA), hvilket blev trukket fra Beskæftigelsesministeriets DREAM-database, som er en ugentlig oversigt over  offentlige ydelser på individuelt niveau, herunder sygedagpengeudbetalingen ved sygemelding ud over den arbejdsgiverbetalte sygedagpengeperiode (sv.t. 3 og 4 uger i studieperioden).

Fire kontinuerte uger uden udbetaling af offentlige ydelser jf. DREAM definerede en holdbar TTA. I alt 512 patienter udgjorde studiepopulationen; alle var sygemeldte i mere end 3 eller 4 sammenhængende uger inkluderende operationsugen. Studiet viste, at midtvejsværdien for postoperativ sygemelding var 15 uger (95% CI 14-16), og at 75% af TTA hændte inden for et halvt år efter operationen. Prædiktionsmodellen blev bygget og testet på kohorter bestående af hhv. 351 og 161 patienter.

Sandsynligheden for holdbar TTA viste sig associeret med personrelaterede faktorer, hvorimod biomedicinske faktorer var uden betydning. Således var lavt uddannelsesniveau, dårlig arbejdsmarkedstilknytning i op til to år forud for operationen, lave forventninger om TTA, selvvurderet lav livskvalitet og høj funktionsindskrænkning alle signifikant forbundne med en mindsket sandsynlighed for TTA inden for studieperioden på to år.

Studiet konkluderede også, at ændringer på sygedagpengeområdet inden for studieperioden var betydende for TTA.

Konklusion

Studierne identificerer særligt bio-sociale karakteristika af betydning for det postoperative forløb. Viden herom muliggør en optimering af kommunikation om prognose og planlægning af rettidige postoperative interventioner. Brug af resultaterne fremadrettet bør afspejle, at der alene er tale om konklusioner dannet på baggrund af associationsstudier.

Tak til IMK Almene Fond, Region Syddanmarks ph.d.-pulje og Kiropraktorfonden for økonomisk støtte.

Referencer:
1. Hancock MJ, Kjaer P, Kent P, Jensen RK, Jensen TS. Is the Number of Different MRI Findings More Strongly Associated With Low Back Pain Than Single MRI Findings? Spine. 2017;42(17):1283-8.
2. Fairbank JC, Couper J, Davies JB, O’Brien JP. The Oswestry low back pain disability questionnaire. Physiotherapy. 1980;66(8):271-3.