Betyder det noget, hvor man behandler?

Kiropraktorer forsøger ofte at målrette manipulation ved at lokalisere dysfunktioner i ryggens segmenter. Typisk lokaliseres dette ud fra stivhed eller smerte (1). På baggrund heraf har der været stor interesse for at kvantificere lændestivhed og smertefølsomhed.

Stivhed kan måles ved mekanisk indrykning over lænderyggen, således er det muligt at vurdere, hvor meget ryggen flytter sig mod en ekstern modstand. De indledende undersøgelser angiver, at manipulation ændrer stivhed, men kun for dem som oplever bedring (2).

Smertefølsomhed kan kvantificeres via kvantitative sensoriske smertetests, og det tyder på, at der forekommer ændringer efter manipulation i den lokale mekaniske smerte, altså stigninger af tryksmertetærsklen i det område, der er behandlet (3). Det er dog uklart, om dette medfører en klinisk forbedring.

Den viden, vi har om mekanismerne i manipulation, er begrænset, og det er uvist, om øget viden kan optimere behandling. Vi ved fx ikke, om effekten af manipulation afhænger af ”stivhed” eller ”smerte”, når “manipulationsstedet” udvælges.Vi forsøgte at målrette behandling mod det lændesegment, vi målte objektivt som mest stift eller mest smertefølsomt. Derved kunne vi undersøge, om det var mere effektivt at vælge det stive segment frem for det smertefølsomme.

Vi undersøgte også, om en generel bedring påvirker stivhed og smertefølsomhed (Projekt 1).

Efterfølgende gennemførte vi et systematisk litteraturstudie, der undersøgte, hvad den generelle effekt var ved at manipulere et specifikt klinisk vurderet sted sammenlignet med et “kontrol”-sted, altså et ikke-klinisk sted (Projekt 2).

Metode Projekt 1
Vi inkluderede patienter fra Rygcenter Syddanmark med kroniske uspecifikke lændesmerter. De inkluderede blev tilfældigt fordelt til at modtage fire gange manipulation enten målrettet mod det stiveste eller det mest smertefølsomme lændesegment.

Vi brugte VerteTrack (Fig. 1) til at kvantificere stivhed, og et trykalgometer til at kvantificere lokal tryksmertetærskel (Fig. 2).


Figur 1: VerteTrack brugt til at måle lændestivhed. 

I tillæg til lokal tryksmerte målte vi også lokal varme-smertetærskel, fjernmekanisk tryk-smertetærskel og -tolerance, samt to parametre, der fungerer som surrogat for modulering af smerte i det centrale nervesystem. Alle parametre blev målt på tre tidspunkter: før behandlingen, efter den fjerde og sidste behandling og to uger herefter.

Vi undersøgte ændringer af lændesmerter, funktion, stivhed og smertefølsomhed, og efterfølgende blev deltagerne vurderet ud fra, om de oplevede klinisk bedring som enten kliniske respondenter eller ikke-respondenter.

Figur 2: Trykalgometeret brugt til at måle lokal tryksmerte.

Resultater Projekt 1
Vi inkluderede 132 patienter, og 123 gennemførte hele studiet.

Vi fandt, at deltagerne havde færre smerter og øget funktion uafhængigt af, hvilket segment (stivhed eller smerte) manipulationen var målrettet. Selvom denne forbedring var statistisk signifikant, var den kun begrænset klinisk relevant. Modsat tidligere forskning så vi ingen ændringer i stivhed efter behandlingen, heller ikke hos dem, der var kliniske respondenter. Vi observerede dog, at deltagernes mekaniske lokale tryk-smertetærskel var påvirket af flere forskellige faktorer (Fig. 3).

Vi så stigninger hos:

1. Den gruppe, der blev behandlet med manipulation på det mest smertefølsomme segment, uafhængigt af om de var respondenter eller ej. 
2. Respondenterne uafhængigt af hvilket segment manipulationen var målrettet mod.

Figur 3: Ændringer af lokal tryksmertetærskel for deltagerne i det randomiserede studie

A) Ændringer for de 2 grupper (stivhed og smerte), B) Ændringer for de 2 grupper (stivhed og smerte), yderligere angivet som respondenter/ikke-respondenter

Vi så kun forandringer af lokal tryk-smertetærskel. Ingen af de øvrige kvantitative sensoriske smertetests viste ændringer efter behandlingen.

Metode Projekt 2
Vi gennemgik systematisk fire databaser for studier, der randomiseret havde undersøgt effekten af manipulationsbehandling af et klinisk relevant sted og et kontrolsted. Efterfølgende var vi to forskere, der uafhængigt af hinanden gennemgik denne litteratur og scorede de inkluderede studier for kvalitet og risiko for bias (Fig. 4).

Kvalitet blev blandt andet vurderet ud fra reproducerbarhed og ud fra, om det var en erfaren kliniker, der udførte manipulationen. Risiko for bias blev vurderet ud fra et modificeret Cochraneværktøj.

Figur 4: Flowchart for de inkluderede studier i den systematiske litteratursøgning.

Vi undersøgte gruppeforskellene mellem manipulation af et klinisk relevant sted og et ikke-relevant sted. Resultaterne blev vurderet ud fra følgende stratificering: i) manipulation på samme segment, ii) manipulation i samme region og iii) manipulation i to forskellige regioner.

Vi prioriterede de metodisk stærkeste studier i vores fortolkning af resultaterne.

Resultater Projekt 2
Der blev inkluderet 10 studier, der rapporterede på 33 gruppeforskelle. Af disse var der et studie, der sammenlignende manipulation på det samme segment, fire i den samme region og fem studier i forskellige regioner (Fig. 5).

Ni ud af de 10 studier scorede høj kvalitet og lav eller moderat risiko for bias. Ingen af disse ni troværdige studier (31 sammenligninger) fandt forskelle mellem grupperne, uanset hvor der var behandlet. Det sidste studie, der havde høj risiko for bias, fandt en lille forskel på nakkesmerter efter målrettet thorakal manipulation sammenholdt med generaliseret og ikke-målrettet thorakal manipulation.


Figur 5: Oversigt over hvordan de 10 inkluderede studier sammenlignende manipulationsbehandling

DISKUSSION

Kliniske mål
I vores randomiserede studie så vi kun beskedne kliniske forbedringer efter behandling, og de var generelt mindre, end hvad man ville forvente (4). Det kan skyldes, at vi inkluderede patienter fra et rygcenter i sekundærsektoren. Den patientgruppe har typisk længerevarende smerter og er mere påvirkede psykosocialt end patienter fra kiropraktorklinikker i primærsektoren, som de studier vi sammenlignede med, er baserede på. Derved er vores resultater svære at sammenligne direkte med andre studiers resultater. Men uanset dette, så var den beskedne kliniske bedring, vi fandt, ikke afhængig af hvorhenne manipulationen blev udført.

Resultaterne både alene og sammenlignet med litteraturen får os til at konkludere, at det ikke lader til at være vigtigt, hvor man vælger at behandle med manipulation.

Effekten af manipulation sammenlignet med placebo er generelt lille (4) og ser ud til kun i mindre omfang at kunne tilskrives mekaniske eller neurofysiologiske ændringer. Det er sandsynligt, at effekten er mere påvirket af øvrige faktorer end i) hvor på ryggen, der bliver behandlet og ii) mekaniske/ neurofysiologiske forandringer efter manipulation. Potentielt er interaktionen mellem klinikeren og patienten af større betydning.

Objektive mål
I vores randomiserede studie sås kun en specifik effekt relateret til, hvor der blev udført manipulation, og det var stigninger i den mekaniske tryksmertetærskel. Dette var dog uden klinisk betydning og vurderes at være en neurofysiologisk refleks.

Vi så ingen ændringer i de øvrige neurofysiologiske mål, og derved lader det til at forholde sig således, at hvis smertesensitivitet ændrer sig, er det begrænset til den lokale tryk-smertetærskel.

REFERENCELISTE:
1. Triano et al. Review of methods used by chiropractors to determine the site for applying manipulation. Chiropractic & Manual Therapies. 2013
2. Wong et al. Do participants with low back pain who respond to spinal manipulative therapy differ biomechanically from nonresponders, untreated controls or asymptomatic controls? Spine. 2015
3. Aspinall SL et al. Manipulation-induced hypoalgesia in musculoskeletal pain populations: A systematic critical review and meta-analysis. Chiropractic & Manual Therapies
4. Rubinstein et al. Benefits and harms of spinal manipulative therapy for the treatment of chronic low back pain: Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. The BMJ. 2019

Artiklen er fra KIROPRAKTOREN sommer 2021