Ulighed i kirurgisk behandling af diskusprolaps

Der eksisterer betydelig ulighed i sundhed på tværs af socioøkonomisk status (1), som typisk defineres ud fra uddannelsesniveau, indkomst og beskæftigelsesgrad (2).

Uligheden afspejles i øget incidens af kroniske sygdomme (herunder bl.a. behandlingskrævende lænderygsmerter), højere mortalitet, øget hospitalisering og større forbrug af akuthjælp hos  personer med lav socioøkonomisk status (3).

En del af debatten om indsatser mod ulighed i sundhed går på, hvorvidt patienter med bl.a. diskusprolaps får ens og anbefalede behandlingstilbud i forhold til deres behov, på tværs af socioøkonomisk status (4). Især brugerbetaling ved ydelser som kiropraktik og fysioterapi er en barriere for brug af relevant behandling hos disse personer (5).

Hos patienter med lænderygsmerter set i primær praksis, præsenterer 11-12% sig med radikulopati (6, 7), med diskusprolaps som hyppigste årsag.

Generelt er prognosen for diskusprolaps god, og de fleste patienter oplever bedring indenfor 12 uger fra symptomdebut med konservativ behandling (8).

Elektiv lumbal prolapsoperation kan tilbydes såfremt svære og funktionshæmmende smerter varer ved på trods af konservativ behandling, og såfremt patienten er motiveret herfor.

Tidligere studier tyder på, at der kan eksistere en social ulighed i sundhedstilbud på prolaps-området, både hvad angår det præ- og postoperative forløb (9-12). Patientens håndtering af tilstanden kan bl.a. afhænge af dennes sundhedskompetencer, som omhandler patientens evne til at finde ud af alt det, der er nødvendigt for at finde, forstå og handle på sundhedsinformation. Utilstrækkelige sundhedskompetencer er stærkt associeret med lav socioøkonomisk status, og mangel på de nødvendige kompetencer kan betyde, at nogle patienter ikke får den behandling, de har brug for.

Formålet med vores speciale var at undersøge om socioøkonomiske karakteristika var associeret med sandsynligheden for at gennemgå første-gangs, enkeltniveau, simpel lumbal prolapsoperation.

Sådan gjorde vi
Vi brugte forskningsdatabasen DaneSpine, ejet af Dansk Rygkirurgisk Selskab, til at identificere patienterne opereret på Rygkirurgisk sektion, Sygehus Lillebælt i studieperioden.

Vi udnyttede, at vi i Danmark har et unikt og omfattende registersystem, CPR-registret, og benyttede Danmarks Statistik, den centrale myndighed for dansk statistik, til at identificere 3  kontroller per patient matchet på køn, alder og kommune på operationstidspunktet, samt til at indsamle sociodemografiske data.

De socioøkonomiske variabler vi undersøgte, var civilstatus, etnicitet, arbejdsmarkedstilknytning, sygemelding, uddannelsesniveau, personlig indkomst og ækvivaleret disponibel indkomst for familien. Disse variabler blev kategoriseret og derefter undersøgt med univariat logistisk regressionsanalyse, for at undersøge associationen mellem variablerne og det at gennemgå  prolapsoperation, samt vha. multivariat bagud trinvis regressionsanalyse for at undersøge den interne styrke af associationerne mellem de sociodemografiske variabler og det at gennemgå prolapsoperation.

Sandsynligheden for at gennemgå lumbal prolapsoperation er højere med lavt uddannelsesniveau, lav indkomst og længere sygemelding. 

Vi fandt en statistisk signifikant association mellem sandsynligheden for at gennemgå lumbal prolapsoperation og lav socioøkonomisk status, herunder lavt uddannelsesniveau, længere sygemelding og lav indkomst. Det indikerer socioøkonomisk ulighed i den kirurgiske behandling af lumbal diskusprolaps.

Størrelsen af associationen mellem indkomst og prolapsoperation er beskeden, men signifikant. Danmark har, ligesom de andre nordiske lande, en lav grad af indkomstulighed sammenlignet med andre europæiske lande, hvilket forklarer denne association. Uddannelsesniveauet vil være et bedre estimat for socioøkonomisk status end indkomst, da uddannelse i højere grad er stabilt gennem livet.

Størstedelen af patienterne opereret for lumbal diskusprolaps er i den erhvervsaktive alder, og længden af sygemelding, specielt hvis man er ude af stand til at passe sit job, er ofte udslagsgivende for beslutningen om operation. Derfor viste studiet som forventet et signifikant højere niveau af sygemelding hos patienter, der blev opereret for lumbal diskusprolaps.

Mere interventionsforskning i fremtiden
Resultaterne bidrager til den allerede eksisterende evidens for ulighed i sundhed, som kan være med til at forme det fremtidige sundhedsvæsen i Danmark og andre velfærdssamfund, og bidrage til debatten om brugerbetaling som barriere for relevant behandling. Hvis brugerbetalingen nedsættes, vil der sandsynligvis stadig være en bestemt patientgruppe, der har en større tendens til at udsætte eller undgå nødvendig behandling, eller have besvær med at finde ud af hvilken behandler de skal gå til og hvordan.

I fremtiden bør der være mere fokus på interventionsforskning rettet mod reduktion af uligheden ift. patientens sundhedskompetencer og sundhedssystemets ressourcer, samt effekten af interventionerne på lang sigt.

En stor tak skal lyde til vores hovedvejleder
Dorthe Schøler Ziegler for det gode samarbejde
og hjælpen til en god specialeproces.

Referencer

1. Mackenbach JP, Meerding WJ, Kunst AE. Economic implications of socio-economic inequalities in health in the European Union. 2007:159.
2. Measuring Socioeconomic Status and Subjective Social Status: American Psychological Association; 2015 [Available from: apa.org/pi/ses/resources/class/measuring-status
3. Caroline Holt Udesen CS, Maria Nivi Schmidt Petersen, Annette Kjær Ersbøll. Social ulighed i sundhed og sygdom. København S; 2020.
4. Jørgensen LK. Lavtlønnede, arbejdsløse og pensionister har ikke råd til at gå til kiropraktor. Er det retfærdigt? : Dansk Kiropraktor forening; 2020 [Available from:anskkiropraktorforening.dk/nyheder/2020/lavtloennede-arbejdsloese-og-pensionister-har-ikke-raad-til-kiropraktor/.
5. Diderichsen F, Andersen I, Manuel C. Ulighed i sundhed : årsager og indsatser. Version: 1.0 ed. Kbh.: Sundhedsstyrelsen; 2011. 192 sider p.
6. Deyo RA, Tsui-Wu YJ. Descriptive epidemiology-of low-back pain and its related medical care in the United States. Spine (Phila Pa 1976). 1987;12(3):264-8.
7. Hartvigsen L, Hestbaek L, Lebouef-Yde C, Vach W, Kongsted A. Leg pain location and neurological signs relate to outcomes in primary care patients with low back pain. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):133.
8. Fernandez M, Ferreira ML, Refshauge KM, Hartvigsen J, Silva IR, Maher CG, et al. Surgery or physical activity in the management of sciatica: a systematic review and meta-analysis. Eur Spine J.2016;25(11):3495-512.
9. Lurie JD, Berven SH, Gibson-Chambers J, Tosteson T, Tosteson A, Hu SS, et al. Patient preferences and expectations for care: determinants in patients with lumbar intervertebral disc herniation. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(24):2663-8.
10. Ziegler DS, Jensen RK, Thomsen GF, Carreon L, Andersen MO. Returning to Work Within Two Years After First-Time, Single-Level, Simple Lumbar Discectomy: A Multifactorial, Predictive Model. J Occup Rehabil. 2020;30(2):274-87.
11. Huysmans E, Goudman L, Van Belleghem G, De Jaeger M, Moens M, Nijs J, et al. Return to work following surgery for lumbar radiculopathy: a systematic review. The spine journal : official journal of the North American Spine Society. 2018;18(9):1694-714.
12. Asher AL, Devin CJ, Archer KR, Chotai S, Parker SL, Bydon M, et al. An analysis from the Quality Outcomes Database, Part 2. Predictive model for return to work after elective surgery for lumbar degenerative disease. J Neurosurg Spine. 2017;27(4):370-81.