behandling.png
Hvad er vigtigt for patienter med rygsmerter?

De fleste mennesker med smerter og funktionsbegrænsning i ryggen vil naturligvis gerne vide og forstå, hvad der er galt.

Vigtigheden af diagnose er da også indlysende, når der findes en diagnose-specifik effektiv behandling, der forbedrer patientens prognose. I forhold til lænderygsmerter er vores forståelse for den underliggende patologi desværre begrænset, og der synes ikke at være afgørende forskel på effekten af flere af de tilgængelige behandlingsformer. Lisbeth Hartvigsen, driver klinik i Odense. Hun forssvarede sin ph.d.-afhandling i juni på Syddansk UniversitetDet har derfor været foreslået, at man hos patienter med ondt i ryggen i stedet for diagnose tager udgangspunkt i den forventede prognose, når man rådgiver patienter og planlægger deres forløb. 

For patienten er det trods alt det vigtigste: Hvordan går det mig? Kommer jeg af med smerterne, og får jeg min fulde førlighed/funktion tilbage? Hvornår kan jeg kan deltage i mine normale aktiviteter?

I min ph.d.-afhandling har jeg undersøgt den prognostiske værdi af nogle af de redskaber, som klinikere anvender i deres daglige arbejde med rygpatienter i primærsektoren. 

Afhandlingen består af fire studier:

  • I studie I har jeg undersøgt den prognostiske værdi af de kliniske tests, som almindeligvis bruges i undersøgelse af rygpatienter i primærsektoren.
  • Studie II omhandler den prognostiske værdi af et simpelt klassifikationsredskab, Quebec Task Force kategorierne 1 til 4, der er baseret på smertelokalisation og neurologiske fund.
  • I studie III har jeg undersøgt den prognostiske værdi af et mere komplekst klassifikationsredskab, Petersen klassifikationen (ULRUS), der er baseret på en omfattende undersøgelsesprotokol.
  • I studie IV jeg har undersøgt, om kendte prognostiske faktorer relaterer forskelligt til forløb i kiropraktor praksis og lægepraksis, samt i hvilken grad disse faktorer kan forudsige, hvilken af de to praksisformer patienten vil have mest gavn af at opsøge.

Undersøgelsen
Den kliniske undersøgelse er en central del af udredningen af rygpatienter og anbefalet af nationale såvel som internationale kliniske retningslinjer som grundlag for diagnose og behandlingsplan. Desværre har den kliniske undersøgelse, som vi udfører den i dag, begrænset evne til at stille en sikker patoanatomisk/biomekanisk diagnose hos de fleste rygpatienter.

Vi satte os derfor for at undersøge, om kliniske tests har prognostisk værdi.

Resultatet blev en omfattende systematisk litteraturgennemgang, som viste, at selvom rigtig mange studier har undersøgt den prognostiske værdi af kliniske tests hos patienter med rygsmerter, er kun få studier designet med dette som det primære formål.

Det er således undersøgt meget usystematisk, og den generelle kvalitet af studierne er utilfredsstillende. Vi fandt kun evidens for en prognostisk værdi for to tests, nemlig centralisering efter test med gentagne bevægelser, der er associeret med mindre smerte ved korttidsopfølgning, og non-organiske tegn, der er associeret med dårligere prognose i forhold til sygemelding ved langtidsopfølgning.

Gruppen af patienter med rygsmerter uden bensmerter havde de bedste forløb, mens forløbenes sværhedsgrad tog til ved bensmerter over knæ, bensmerter under knæ og ved tegn på nerverodspåvirkning.

I forhold til alle andre tests var konklusionen fra litteraturgennemgangen, at der er stor usikkerhed, eller evidens for ingen prognostisk værdi af testene.

Smertelokalisation og neurologiske fund
I delstudie II undersøgte vi om et simpelt spørgsmål om smertelokalisation og resultatet af den neurologiske undersøgelse giver nyttig information om patientens forventede forløb.

Specifikt kiggede vi på Quebec Task Force kategorierne 1-4: 1) lokale lændesmerter; 2) lændesmerter med udstråling til lår; 3) lændesmerter med udstråling til underben; og 4) lændesmerter med positive neurologiske fund.

Resultaterne tydede på, at de fire kategorier repræsenterer undergrupper af rygpatienter med forskellige forløb. Gruppen af patienter med rygsmerter uden bensmerter havde de bedste forløb, mens forløbenes sværhedsgrad tog til ved bensmerter over knæ, bensmerter under knæ og ved tegn på nerverodspåvirkning.

Der var dog stor variation i effektmål indenfor de enkelte kategorier, så klassifikationen kan ikke benyttes til at forudsige prognose i forhold til den enkelte patient.

Udvidet lænderygundersøgelse (ULRUS)
Også fra politisk side er der fokus på den kliniske undersøgelse og diagnose. Således har 3 ud af 5 danske regioner implementeret en såkaldt udvidet lænderygundersøgelse (ULRUS) rettet mod patienter med lænderygsmerter, der for eksempel er sygemeldte eller i risiko for sygemelding, samt for patienter, der ikke oplever tilfredsstillende fremgang indenfor 2 uger efter første konsultation.



Det overordnede formål er at skabe grundlag for, at behandling og information om forventet forløb kan målrettes bedre til den enkelte patient. ULRUS er et diagnostisk klassifikationssystem udviklet af Tom Petersen et al. i 2003. 

ULRUS er baseret på en omfattende rygundersøgelse, der indeholder elementer, der almindeligvis indgår i en rygundersøgelse, fx neurologiske fund, test med gentagne bevægelser, tests for sacroiliacaledsmerter og facetledssmerter og non-organic tegn. På baggrund af undersøgelsen klassificeres patienten i en af systemets 12 diagnostiske kategorier, navngivet efter den mest sandsynlige patoanatomiske årsag til patientens smerter (fx facetledssmerter, SI-ledssmerter, discogene smerter osv).

Om de diagnostiske kategorier faktisk er associeret med den anatomiske struktur/dysfunktion, som kategorien antyder, vides ikke, og det er heller ikke undersøgt, om klassifikationen er brugbar i forhold til at guide behandling.

Vi undersøgte den prognostiske værdi af klassifikationssystemet (i vores studie kaldet Petersen-klassifikationen), og bekræftede i dette studie i lighed med studie II, at kategorien af patienter med tegn på nerverodspåvirkning har dårligere forløb end patienter med uspecifikke rygsmerter både i forhold til korttids- og langtidsopfølgning.

Bortset fra dette havde Petersen-klassifikationen begrænset prognostisk værdi i forhold til patienter med rygsmerter i kiropraktorpraksis. Vi undersøgte ikke, om klassifikationssystemet kan bruges til at guide behandlingsvalg, og dette er heller ikke blevet undersøgt af andre.

Relaterer kendte prognostiske faktorer forskelligt til forløb i kiropraktor praksis og lægepraksis?
Lændesmerter anses for at være et multifaktorielt smertesyndrom, og både fysiske, psykologiske og sociale faktorer påvirker forløb af smerter hos patienten.

Flere studier tyder på, at rygpatienter, der opsøger henholdsvis læge, kiropraktor og fysioterapeut i primærsektoren, har forskellige profiler, men der er meget få studier, der har undersøgt, om kendte prognostiske faktorer har samme vigtighed hos de tre aktører. I det sidste studie undersøgte vi derfor værdien af kendte prognostiske faktorer i kiropraktor- og lægepraksis. Vi havde desværre ikke data fra fysioterapipraksis.

På baggrund af resultaterne kunne vi ikke udlede, om nogle grupper af patienter har mere gavn af at opsøge kiropraktor eller læge. Der synes dog at være patienter, der afhængigt af deres risikoprofil har mere gavn af den ene praksisform frem for den anden.

Generelt var der en stærkere association mellem prædiktorerne og patientforløbene i lægepraksis end i kiropraktorpraksis. Praktiserende læger bør derfor i højere grad end kiropraktorer være opmærksomme på disse prædiktorer, når de rådgiver deres rygpatienter.

Overordnede konklusioner
Samlet set viser studierne, at det er vigtigt at undersøge patienter for mulig nerverodspåvirkning, da patienter med tegn på nerverodspåvirkning generelt har en dårligere prognose end patienter med lændesmerter uden nerverodspåvirkning.

I forhold til vurdering af prognose synes også test med gentagne bevægelser (centralisering) og non-organiske tegn at være nyttige.

Vi observerede en tendens til, at prognostiske faktorer i højere grad var associeret med effektmål i lægepraksis sammenlignet med kiropraktorpraksis.

Perspektiver
Vores resultater indikerer, at patienter med tegn på nerverodspåvirkning udgør en undergruppe af patienter med egen profil og forløb forskellig fra profil og forløb hos patienter med uspecifikke lændsmerter, uanset hvordan disse rubriceres i ULRUS.

Imidlertid er eksisterende kliniske retningslinjer for patienter med og uden tegn på nerverodspåvirkning meget enslydende, og der findes kun begrænset evidens vedrørende behandling af patienter med nerverodspåvirkning.

Et nyttigt næste skridt vil derfor være at undersøge, om en neurologisk undersøgelse tilføjer information til eksisterende lænde-prædiktionsmodeller, og om positive neurologiske fund ændrer behandlingseffekten af anbefalede behandlinger for lændesmerter.

Resultatet af denne afhandling tyder på, at den prognostiske værdi af den kliniske undersøgelse er begrænset. Anden nyere forskning tyder på, at også den diagnostiske værdi af den kliniske undersøgelse er begrænset.

I lyset af dette synes det relevant, at man i undervisningen og den kliniske træning af ”ryg”-klinikere lægger mere vægt på evaluering af prognostiske faktorer fra det psykologiske, sociale og adfærdsmæssige domæne, viden om almindelige lændesmerteforløb og kommunikation med patienten end en biomekanisk eller biomedicinsk diagnose.

Man kunne ønske sig, at man også fra politisk side økonomisk vil understøtte en bredere bio-psyko-social tilgang fremfor tiltag, der udelukkende fokuserer på de fysiske faktorer hos rygpatienten.

I det danske sundhedssystem er den praktiserende læge patientens primære kontakt og ’gate-keeper’, således også for patienter med ondt i ryggen. Praktiserende læger har imidlertid begrænset uddannelse og klinisk træning i håndtering af patienter med muskelskeletproblemer, og undersøgelser tyder på, at mange praktiserende læger føler sig usikre i forhold håndtering af disse patienter.

Der har derfor været argumenteret for, at andre faggrupper, for eksempel kiropraktorer, er bedre klædt på til at håndtere disse patienter. Et modargument har været, at patientens læge er bedst egnet til at håndtere patienter med komorbiditet. I vores undersøgelse var der imidlertid ikke forskel på, hvordan patienter med komorbiditet klarede sig i læge- og kiropraktorpraksis, og undersøgelsen understøtter dermed det synspunkt, at den traditionelle ’gate-keeper’ rolle sandsynligvis blot begrænser patientens frie valg.

...
Mange tak til Kiropraktorfonden, til Region Syddanmark og til Syddansk Universitet for at støtte arbejdet økonomisk, og en varm tak til mine 4 fantastiske vejledere, Lise Hestbæk, Alice Kongsted, Werner Vach og Charlotte Leboeuf-yde. Det har været et privilegium at arbejde sammen med jer!

Referencer
1. Does a Diagnostic Classification Algorithm Help to Predict the Course of Low Back Pain? A Study of Danish Chiropractic Patients with One-year Follow up. Hartvigsen L, Kongsted A, Vach W, Salmi L R, Hestbaek L. Accepted for publication in JOSPT, March 2018.
2. Leg pain location and neurological signs relate to outcomes in primary care patients with low back pain. Hartvigsen L, Hestbaek L, Lebouef-Yde C, Vach W, Kongsted A. BMC Musculoskeletal Disorders. 2017 Mar 31;18(1):133. doi: 10.1186/s12891-017-1495-3.
3. Clinical examination findings as prognostic factors in low back pain: a systematic review of the literature. Hartvigsen L, Kongsted A, Hestbaek L. Chiropr Man Therap. 2015; 23:13



14. juni 2018 forsvarede Lisbeth Hartvigsen sin ph.d.-afhandling The Prognostic Value of Physical Examination Findings and Diagnostic Classification in Primary Care Patients with Low Back Pain på Syddansk Universitet. Fra venstre: Formand for bedømmelses-kommiteen Dorte Gilså Hansen, lektor, Forskningsenheden for Almen Praksis, Syddansk Universitet; hovedvejleder Lise Hestbæk, lektor, Institut for Idræt og Biomekanik, Syddansk Universitet and seniorforsker, NIKKB, Odense Danmark; Johan Hviid Andersen, professor, Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitet; Lisbeth Hartvigsen, Institut for Idræt og Biomekanik Syddansk Universitet; Peter Croft, emeritus professor, Arthritis Research UK Primary Care Centre, Primary Care Sciences, Keele University, Staffordshire, England.

 

Kliniks Call-To-Action

Det er vigtigt at undersøge patienter for mulig nerverodspåvirkning, da disse patienter generelt har en dårligere prognose end patienter med uspecifikke lændesmerter. I forhold til vurdering af prognose synes også test med gentagne bevægelser (centralisering) og non-organiske tegn at være nyttige.

Rygpatienters prognose kan ikke vurderes på baggrund af den kliniske undersøgelse alene, men kræver en bredere bio-psyko-social tilgang.

OVERBLIKKET
  • Den prognostiske værdi af kliniske test er undersøgt meget usystematisk. På baggrund af eksisterende evidens synes den kliniske undersøgelse at have begrænset prognostisk værdi.
  • Centralisering af smerter ved test med gentagne bevægelser er associeret med mindre smerte ved korttidsopfølgning.
  • Non-organiske tegn er associeret med dårligere prognose i forhold til sygemelding ved langtidsopfølgning.
  • Patienter med rygsmerter uden bensmerter har de bedste forløb, mens forløbenes sværhedsgrad tager til ved bensmerter over knæ, bensmerter under knæ og ved tegn på nerverodspåvirkning.
  • ULRUS (Petersen klassifikationen) har begrænset prognostisk værdi i forhold til patienter med rygsmerter i kiropraktor praksis.
  • Det er vigtigt at undersøge patienter for tegn på nerverodspåvirkning, da disse har dårlige forløb sammenlignet med patienter med uspecifikke rygsmerter.
  • Vi fandt en stærkere association mellem kendte prædiktorer og patientforløb i lægepraksis end i kiropraktorpraksis.
  • Praktiserende læger bør derfor i højere grad end kiropraktorer være opmærksomme på disse prædiktorer, når de rådgiver deres rygpatienter.
2018 Lisbeth Hartvigsen.jpg
Blå bog

Lisbeth Hartvigsen er kiropraktor, ph.d. og medejer og daglig leder af et tværfagligt rygcenter, Hartvigsen & Hein, Rygcenter og Idrætsklinik.

  • Har udgivet 6 videnskabelige artikler, præsenteret sin forskning på internationale konferencer. 
  • Har været og er medlem af en række internationale, nationale og regionale udvalg, primært med fokus på udarbejdelse og implementering af retningslinjer.
  • Medlem af akkrediteringsnævnet, Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS), og har arbejdet som konsulent for Fyns Amt og Region Syddanmark.
  • Klinisk lektor på Syddansk Universitet.